一、《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见》（以下简称《实施意见》）的起草背景
（一）上级政策明确要求实施医疗保险基金市级统筹2009年，自治区人民政府《关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发[2009]57号）中要求：“2010年，各盟市初步建立盟市级统筹......2011年，全区基本实现盟市级统筹”。 《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的意见》（赤政发〔2009〕77号）中要求：“2010年，初步建立市级统筹，建立风险调剂金。2011年，基本实现市级统筹。”今年5月，《内蒙古自治区医疗保障局 财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（内医保发〔2019〕6号）中明确要求：“各地要巩固提升统筹层次，做实城乡居民医保盟市级统筹，2020年实现盟市级基金统收统支，提高运行效率和抗风险能力。”
经过几年的努力，我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险已实现全市范围政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一；城乡居民大病医疗保险基金实现了全市统收统支。但城镇职工基本医保和大病医保基金、城乡居民基本医保基金仍为县级统筹。全区职工医保和城乡居民医保基金都没有实行盟市级统筹的只有通辽市和我市。
（二）管理工作中存在的问题亟需医保基金市级统筹
一是医疗保险基金统筹层次低造成基金的抗风险能力弱、使用效能低。医保基金基于“大数法则”，统筹层次越高，互助共济和抗风险能力就会越强。医保基金县级统筹，造成基金不能统一管理使用、基金规模小、抗风险能力弱、使用效能低。
二是医疗保险基金统筹层次低给部分参保群众看病就医带来诸多不便。目前，我市各定点医疗机构存在着全市、市本级、县域内和旗县区之间的不同级别不同地域的医保协议管理，导致参保患者在跨旗县区看病就医时存在不能直接结算等问题，给参保患者看病就医带来诸多不便。
三是医疗保险基金统筹层次低造成基金监管成本高、难度大。部分定点医疗机构要分别与全市十三家医保经办机构签订医疗服务协议和总额控制协议，接受十三家医保经办机构稽核和监督管理，造成基金监管成本增加、医疗机构负担重等问题。
二、《实施意见》的任务目标
实行医保基金市级统收统支，做实医保基金市级统筹，增大基金规模，提高基金抗风险能力，在全市范围内实现基金收支平衡；由各旗县区不同层级的定点医药机构统一为全市定点医药机构，方便参保患者就医并有利于定点医药机构的有序发展和壮大；对定点医药机构的多方协议管理变为一对一协议管理，提高管理效能、降低管理成本，便于医保和医疗良好合作机制的形成。同步建立分级管理、激励约束和风险共担机制，有效解决旗县区在基金征缴、管理和使用等工作上不积极不主动的问题。同时，市级统筹的实施增加了市级医保部门的工作压力，对下一步医保部门精细化管理、基金监管、政策制定等工作将起到促进作用。
三、《实施意见》的主要内容
（一）总体要求
一是自2020年1月1日起，在我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险已实现全市范围政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一的基础上，实行医疗保险基金市级统收统支，全市统一管理、核算、拨付使用。
二是强化市医保基金预算管理，坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确保收支平衡。强化对旗县区基金征收、医疗费用控制、基金监管、基金支出等指标考核，建立激励约束机制和市、旗县区两级风险共担机制。
（二）职责分工
市医疗保障部门负责全市医疗保障综合管理和基金预决算草案编制，负责协调市直有关部门和旗县区人民政府做好基金市级统筹工作，确保医保基金安全。
市财政部门负责全市基金的监督管理和预决算工作。确保各项基金及时上缴入库和拨付。
市税务部门负责全市基金征收工作，协助市医疗保障部门做好参保扩面工作。采取“政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托村（社区）学校集中代收”等方式，确保参保缴费人便利缴费、医保基金应收尽收。
各旗县区人民政府领导本地区医疗保障工作，负责本地区医疗保险参保扩面、医保基金征收和管理、定点医药机构管理等工作。
各旗县区医疗保障、财政、税务部门按照职能相应工作，医疗保障和税务部门要建立沟通协作机制，通力合作，共同推进参保扩面和基金征缴工作。
（三）医保基金管理
一是调整我市医疗保险基金收入预算级次，将各旗县区税务征收医保基金收入调整为市级预算收入，取消各旗县区医保基金财政专户，各旗县区参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、大病医疗保险费以及城乡居民医疗保险财政补贴配套资金统一上划市财政医保基金专户。
二是自2020年1月起，将城镇职工征收基金按月缴入市财政医保基金专户。2019年12月底前，将居民医疗保险已预收的2020年基金全部缴入市财政医保基金专户，以后在征缴期内按月将征收基金缴入市财政医保基金专户。
三是基金支出实行预拨制度。市财政部门根据市医疗保障部门制定的拨付计划，由市财政医保基金专户向市医保基金支出户预拨基金，市、旗县区两级医疗保险经办机构按月向定点医疗机构预拨基金。
四是各旗县区截至2019年底医疗保险基金滚存结余全额划转市财政部门指定的医疗保险基金财政专户。旗县区挤占挪用医疗保险的基金，在基金滚存结余上划前全部归还到位。经市医疗保障局、财政局审核确认后的滚存结余额作为旗县区基金节余指标，可用于弥补以后年度应当由该地区财政负担的医保基金支出缺口。
五是各旗县区做好职工医疗保险费（含生育保险费）欠费补缴工作，于2019年12月底前制定5年期补缴计划，经市财政局、医疗保障局审核确认后，按计划将应补缴资金足额缴入市财政部门指定的医疗保险基金专户。对不能按计划足额缴入的旗县区，市财政局将相应扣减该地区转移支付资金。
六是旗县区截至2019年底城乡居民医疗保险基金累计出现亏空的，亏空额由当地财政弥补。经市财政局、医疗保障局审核确认后的亏空额，由市统筹基金先行支付。亏空额在1000万元以内的地区，于2020年6月底前一次性弥补；亏空额在1000万元以上的地区，于2020年6月底前和2020年12月底前各弥补亏空额的50%。不能按期弥补的，市财政局通过扣减该地区转移支付资金等方式予以解决。
（四）目标考核
建立医疗保障工作目标考核制度。每年由市医疗保障局、市财政局、市税务局联合向旗县区下达参保扩面任务、基金征收任务和基金支出计划，对旗县区扩面征缴、基金管理、定点医药机构管理等有关工作实行量化考核，强化旗县区医疗保障管理责任。
旗县区当年医疗保险基金实际征收低于征收任务的，其低于征收任务的差额部分由该地区财政全额补足；当年医疗保险基金实际支出超过基金支出计划的，缺口额由旗县区财政负担50%，该地区有基金结余指标的，可用基金结余指标抵顶当地财政负担部分的50%。
本实施意见自印发之日起执行，未尽事宜按现行有关规定执行。市、旗县区现行规定中与本实施意见不一致的，按本实施意见执行。
相关政策：赤峰市人民政府办公室关于印发《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见（试行）》的通知